什么情况下儿童脑肿瘤需要手术治疗？如何应对术后后遗症？智能小助手告诉你！

内容整理 | 侯璐

编辑 | 严青

排版 | 狗儿

校对 | 兜兜

编者按

脑肿瘤是儿童中第二常见的肿瘤。在脑肿瘤的治疗中，手术作为主要的治疗方式，不仅可以提供病理确诊，还能尽可能去除大部分肿瘤细胞、缓解症状，为下一步治疗提供便利。

当然，手术也不是万能的。孩子的脑肿瘤到底能不能手术？何时手术？医生是如何判断的？今天，咱们就一起来听智能小助手讲讲这方面的知识。

本期智能小助手的精选问题，均改编自往期专家问答和科普内容。感谢首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师田永吉审核相关内容。

60秒知识点
· 脑肿瘤的体征和症状取决于肿瘤在大脑中的位置。
· 脑肿瘤类型很多，每种具体类型恶性程度、生物学行为不同，治疗策略也不一样。
· 如果医生认为在CT或MRI扫描中大脑中发现的肿块是脑肿瘤且需要治疗时，外科医生会做活组织检查或手术切除肿瘤。
· 对没有切除干净的，或恶性程度较高的脑肿瘤，手术切除可以与放疗、化疗或两者同时进行。但有时脑肿瘤位于大脑的某些部位不适宜手术，医生可能只能建议活检，然后予以放疗和化疗治疗。
· 脑积水是脑瘤手术后常见的并发症之一，为了缓解肿瘤梗阻引起的脑积水，可能医生还会建议进行脑脊液的分流手术。

01

Q：儿童脑肿瘤有什么表现？ 

A：当脑肿瘤生长时，它们会压迫大脑的正常部位并导致功能障碍。脑肿瘤的体征和症状取决于肿瘤在大脑中的位置。儿童脑肿瘤的常见症状和体征如下： 

• 早晨头痛或头痛在呕吐后可减轻或消失； 

• 频繁的恶心和呕吐；

• 视力、听力以及言语障碍； 

• 失去平衡以及走路困难； 

• 异常嗜睡或活动能力改变； 

• 性格或行为的异常变化； 

• 癫痫发作； 

• 头颅变大（婴儿）。

 除此以外，一些患儿可能表现为生长发育的障碍，例无法独坐、走路或者成句说话。

还有家长这么问：

Q：脑肿瘤怎么分期？ 

A：脑肿瘤的分期取决于肿瘤的类型。分期将取决于肿瘤是否仅位于原发部位或是否已扩散至中枢神经系统的其它部位。

02

Q：什么情况下儿童脑肿瘤需要手术治疗？

A：如果医生认为在CT或MRI扫描中大脑中发现的肿块是脑肿瘤且需要治疗时，外科医生会做活组织检查或手术切除肿瘤。神经外科医生将使用CT或MRI扫描来确定手术计划。

研究表明很多恶性程度较高的脑肿瘤，单纯手术切除是不够的，大多数患者需要化疗或放疗来进一步治疗。

有时脑肿瘤位于大脑的某些部位，进行手术会导致更多问题。在大多数视神经胶质瘤和脑干胶质瘤中就是这种情况，医生可能只能建议活检，然后予以放疗和化疗治疗。

03

Q：儿童脑肿瘤手术全切是什么概念？

A：全切除（Total Resection，TR）是指在手术期间移除整个肿瘤并且在手术期间或在术后复查的MRI上没有看到残余的肿瘤。（部分研究中对于切除程度的定义会略有不同，GTR（肉眼全球）定义为肿瘤全部切除，且影像学未见增加；STR（次全切）定义为肿瘤切除程度为90%以上；切除程度50-90%称为部分切除。具体个人的切除程度和范围需与主刀医生仔细沟通后确认。）

还有家长这么问：

Q：儿童脑肿瘤手术部分切除是什么概念？

A：儿童脑肿瘤手术中，不同切除程度分别定义为：肉眼全切（GTR，也叫近全切）指肿瘤全部切除，且影像学未见增加；次全切（STR）指肿瘤切除程度为90%以上；部分切除指切除程度50-90%。

部分研究中对于切除程度的定义会略有不同，具体个人的切除程度和范围需与医生仔细沟通后确认。 

04

Q：儿童高级别胶质瘤能通过手术全部切除吗？

A：与大多数其他脑肿瘤一样，高级别胶质瘤的治愈性治疗尝试从手术切除开始。理想情况下，手术的目标是实现全切除，这意味着外科医生已经切除了所有可见的肿瘤，并且在手术后扫描时没有明显的肿瘤残留。

诸如术中MRI之类的新技术可以允许外科医生获得更完整的切除。实现全切除的困难之一，特别是对于胶质母细胞瘤，MRI或神经外科医生不可见的微观肿瘤细胞可能超出明显的肿瘤边界。

这是因为这些肿瘤是浸润性的，意味着是它们倾向于侵入正常的大脑结构。一些肿瘤细胞可能已经迁移到大脑的另一侧，与术前扫描和手术中看到的肿瘤相距很远。

如果在某些情况下，手术切除是不可行的，那么外科医生可能仅获得活组织检查以确认诊断。对于这些患者，肿瘤不能安全地完全切除。

还有家长这么问：

Q：儿童高级别胶质瘤可以手术吗？

A：高级别神经胶质瘤的主要治疗方法是在保证安全的情况下尽可能多地切除肿瘤组织。神经外科医生将使用CT或MRI扫描来确定手术计划。

然而，研究表明仅仅做手术是不够的，大多数患者需要化疗和/或放疗来进一步治疗。有时脑肿瘤位于大脑的某些部位，进行手术会导致更多问题。

在大多数视神经胶质瘤和脑干胶质瘤中就是这种情况。在这些情况下，患儿不宜接受手术，可以直接接受放疗或化疗。

Q：儿童脑干胶质瘤可以手术吗？

A：手术切除可以与放疗、化疗或两者同时进行。有以下情况的患者可以考虑手术治疗：

1.颈髓、延髓连接处的肿瘤；

2.脑干背侧外生突入第四脑室的肿瘤；

3.囊性肿瘤；

4.增强后边缘明确并有占位效应的肿瘤；

5.良性肿瘤（如临床进展缓慢的肿瘤）。

通常，手术切除并不用于治疗弥漫性脑桥胶质瘤（DIPG）或顶盖胶质瘤（tectal glioma）。

Q：儿童低级别胶质瘤可以手术吗？

A：低级别胶质瘤的治疗主要取决于肿瘤的类型、分期、位置及患儿的年龄。手术的目的是尽可能在不损伤正常脑组织的情况下切除尽可能多的肿瘤。

如果神经外科医生认为肿瘤生长的部位进行手术可能会导致严重的手术副作用（比如瘫痪或者视力丧失），那么手术方法则变为活检，也即安全地切除一小块肿瘤组织以明确肿瘤的病理诊断。

一般小脑中的毛细胞星形细胞瘤或多形性黄色星形细胞瘤通常可以通过手术完全切除。而纤维星形细胞瘤则很难通过手术完全切除，手术主要是活检以明确诊断。通常，完全切除的低级别胶质瘤不需要其他额外的治疗。

Q：神经节胶质瘤可以手术吗？

A：神经节胶质瘤的治疗方法包括手术、放疗、化疗及靶向治疗等手段。如果是1级的神经节细胞瘤，通常手术后观察就可以。

通过手术可以安全地切除肿瘤，但由于这些肿瘤常位于脑部的深部中央位置，手术常受到限制。

05

Q：髓母细胞瘤可以手术吗？

A：通常情况下，手术是治疗髓母细胞瘤的首选方法。除了切除或缩小肿瘤负荷，手术切除的肿瘤组织可被用于确切诊断疾病。

如果肿瘤由于其生长或者播散部位而不能通过手术切除。在这些情况下，应该尝试其他的治疗方案。此外，虽然有些恶性肿瘤手术不能完全切除，但是减轻肿瘤负荷可以缓解由肿瘤压迫引起的症状。

此外，为了缓解肿瘤梗阻引起的脑积水，可能医生还会建议进行脑脊液的分流手术，外科医生会放置一个分流管将颅内的脑脊液分流到腹腔，这样脑脊液就不会在颅内积聚而引起问题。在大多数情况下，脑室腹腔分流管的放置是安全的。

还有家长这么问：

Q：髓母细胞瘤，手术后有脑积水，装了腹腔引流管。请问腹腔引流管需要注意些什么？  

A：脑积水是髓母细胞瘤术后常见的并发症之一，术后出现脑积水的原因是多种多样的，有术后颅内感染、出血、肿瘤残余等。目前的观点认为术后脑积水的出现可分为3个阶段：

1. 早期代偿期：此时脑脊液的吸收处于代偿范围内，人体可通过减少脑脊液产生，加快脑脊液吸收来达到新的平衡；

2. 失代偿期：此时脑组织、代谢、循环等一系列因素导致脑脊液吸收效率逐渐下降，脑脊液代偿失去平衡，逐渐有过多的脑脊液积聚，引起临床症状和脑组织改变，再引起吸收功能下降，进入恶性循环；

3. 脑积水期：此时的脑脊液循环平衡完全打破，脑室扩大，脑积水不可逆转。一旦术后出现脑积水，主要考虑为脑脊液平衡吸收障碍引起的脑积水（交通性脑积水），采取的治疗方式就是行脑室-腹腔分流术。

患儿脑积水不可逆转，脑积水缓解依赖分流管的存在，不可以拔除。

分流管目前主要都是可调压分流管，可根据病情设定不同的压力档位。因人的颅内压不是一个恒定值，而是一个范围，通常成人的压力在80-180cmH2O，儿童则在40-100cmH2O之间，根据不同的年龄颅内压有变化的过程。

目前判断压力是否合适的主要依据：一看临床症状，患儿无明显头晕、头痛，恶心呕吐，视力模糊，视力下降等一系列颅内压增高的症状；二则依赖定期的影像学检查，观察脑室的大小，保持适当恒定的大小是关键。过小或过大都提示可能需要进行压力的上调或者下调。

Q：孩子髓母细胞瘤，手术、放疗、化疗，结疗后3个多月，孩子食欲不好，时有呕吐（非喷射状），正常吗？  

A：孩子髓母细胞瘤，如果手术全切，术后没有脑脊液循环障碍（没有出现或脑积水加重），那食欲不好，时有呕吐就应该是放疗后的正常反应，可以临时应用甘露醇等脱水药物缓解症状。

但是放疗结束后3个月一般水肿期已经过去，不大可能出现此类反应。因此，首先要排除脑积水的情况。

06

Q：儿童室管膜瘤可以手术吗？

A：大多数分化良好的室管膜瘤通常只需手术治疗。对于其他少数间变性或者恶性的室管膜瘤，则还需加用放疗和/或化疗。尤其是婴儿和5岁以下儿童中发生的室管膜母细胞瘤更可能通过脑脊液传播，通常需要放疗。

还有家长这么问：

Q：儿童室管膜瘤手术效果好吗？ 

A：对于室管膜瘤手术原则是尽可能多地切除肿瘤组织。然而，由于肿瘤位置和对周围正常脑组织的保护，通常不可能完全切除肿瘤。

对于具有间变性的室管膜肿瘤的患者，完全切除肿瘤可能更难。间变性肿瘤生长得更快，并且倾向于扩散到周围的正常脑组织中。大多数情况下手术是安全的，但脊髓手术后，可能会出现下肢的感觉、运动障碍，甚至大小便功能障碍。

Q：室管膜瘤二级手术后，会出现的较好的情况和较差的情况分别是怎样的？ 

A：室管膜瘤二级主要看手术切除情况，如果全切预后还可以，但是术后需要放化疗。有条件的话可以做基因检测和诊断，看看有没有靶向药物可以治疗。较好的情况是无复发无转移；较差的情况就是短期内复发，常需要再次手术，对放化疗的敏感性不是很高。

07

Q：脉络丛肿瘤可以手术吗？

A：对脉络丛乳头状瘤来说，85-100%的肿瘤都能成功切除，无需进一步治疗。而对于脉络丛癌来说，切除尽可能多的肿瘤是很重要的，但还需要进一步的治疗。

08

Q：孩子四脑室肿瘤手术后，眼睛有点斜，后期可以恢复吗？

A：四脑室肿瘤手术后出现的眼斜能否恢复需要看肿瘤性质，以及是否完全切除。如果是术后出现的症状，且肿瘤全部切除，可以观察半年，看能否自行恢复，能否自行恢复主要取决于原发损伤的程度。

损伤轻则恢复几率高，损伤重则恢复几率低。如果不能恢复或者恢复得不满意，可以去眼科就诊，部分斜视，眼科可以进行手术矫正。

09

Q：2岁孩子小脑肿瘤切除后还有脑积水，请问还要做分流手术吗？还是怎么办？

A：脑积水是小脑肿瘤常见的合并症状，也是小脑肿瘤手术常见的术后并发症。脑积水可分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。

通常术前即存在脑积水的一般为梗阻性脑积水，原因为小脑肿瘤逐渐生长，压迫前方的第四脑室，导致正常脑脊液的流出通道受阻而引起脑积水。此类脑积水通常在肿瘤切除后，梗阻解除后即可自行缓解。

但有部分患者术后仍可能存在或新发脑积水情况。此时的脑积水原因较复杂多样：包括术后肿瘤残留，压迫未能完全解除，术后颅内感染，术中/术后出血流入蛛网膜下腔引起蛛网膜粘连等等。

肿瘤术后脑积水发生率通常引起的是脑脊液吸收障碍引起的脑积水（交通性脑积水）。针对交通性脑积水的治疗，目前缺乏病因治疗，主要施行脑室腹腔分流术。

当然，我们也可以根据肿瘤的病理类型、引起脑积水的原因及目前脑积水的严重程度等情况，评估一下三脑室底造瘘的可行性。

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